申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
危险化学品经营许可证
延期申请表
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江西省安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证延期申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。
九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：
省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：
“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）--甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]00000地市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为：
“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）--乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：赣抚安经（甲）字[2002]000003
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企业名称 |
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注册地址 |
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联系电话 |
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传真 |
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邮政编码 |
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企业网址 |
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电子信箱 |
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企业类型 |
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非法人类别 |
分 公 司□ 办 事 机 构□ |
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特别类型 |
个体工商户□ 百货商店（场）□ |
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经济性质 |
全民所有制□ 集体所有制□ 股份制□ 有限制□ 私有制□ |
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主管单位 |
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电 话 |
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登记机关 |
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企业法定
代 表 人 |
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主管负责人 |
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职工人数 |
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技术管
理人数 |
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安全管
理人数 |
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注册资本 |
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固定资产 |
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上年销售额 |
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经营场所 |
地址 |
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产权 |
自有□ 租赁□ 承包□ |
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储存设施 |
地址 |
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建筑结构 |
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储存能力 |
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产权 |
自有□ 租赁□ 承包□ |
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主要管理
制度名称 |
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主要消防安全设施工、器具配备情况 |
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名称 |
型号、规格 |
数量 |
状况 |
备注 |
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申请经营危险化学品范围 |
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剧毒化学品 |
成品油（液化气） |
其他危险化学品 |
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品名 |
规模 |
用途 |
品种 |
规模 |
用途 |
种类 |
规模 |
用途 |
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申请经营方式 |
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ |
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原危险化学品经营许可证登记编号 |
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原危险化学品经营许可证核准事项 |
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经营单位名称 |
经营单位负责人 |
经营单位类型 |
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经 营 地 址 |
经营方式 |
许可经营范围 |
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有 效 期 |
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申请延期的时限 |
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经营单位法定代表人
或负责人签字：
年 月 日 |
（经营单位盖章）
年 月 日 |
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乡(镇)安监站意见：
负责人签字： 年 月 日 |
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发证机关主管部门意见：
负责人签字： 年 月 日 |
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发证机关审批意见：
（公 章）
负责人签字： 年 月 日 |
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许可经营危险化学品范围 |
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剧毒化学品 |
成品油（液化气） |
其他危险化学品 |
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品名 |
规模 |
用途 |
品种 |
规模 |
用途 |
种类 |
规模 |
用途 |
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批准经营方式 |
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ |
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许可延期的时限 |
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危险化学品经营许可证类别 |
甲种□ 乙种□ |
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发证日期 |
年 月 日 |
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有效期 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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登记编号 |
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证书编号 |
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